Utama > Klinik

Paralel dalam pengobatan asma bronkial dan dermatitis atopik

Saat ini, dermatitis atopik adalah salah satu faktor dalam terjadinya asma bronkial (AD). Asma bronkial adalah penyakit kronis, sering tidak menular, yang ditandai oleh peradangan pada bronkus dan paru-paru..

Alasan utama untuk pengembangan AD adalah faktor keturunan. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan DA alergi pada orang dewasa dan anak-anak sebagian besar mirip dengan faktor-faktor yang memicu dermatitis atopik. Ini termasuk: ekologi, berbagai infeksi pada saluran pernapasan bagian atas, minum obat-obatan tertentu, merokok, bekerja dengan kondisi kerja yang berbahaya, debu, jamur, jamur.

Tidak seperti dermatitis atopik, alergi makanan hampir tidak pernah menjadi suatu kondisi untuk pengembangan DA, tetapi para ahli tidak mengecualikan bahwa itu dapat memprovokasi AD.

Dalam hal fisiologi, apa yang tercermin pada kulit seseorang tercermin pada seluruh sistem bronkial, yaitu reaksi inflamasi pada kulit dan pada bronkus bertindak dengan cara yang sama..

Dengan demikian, segala sesuatu yang mengarah pada timbul dan berkembangnya dermatitis atopik identik dengan yang menyebabkan asma bronkial. Pada kedua penyakit, pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah eksaserbasi. Peran utama dalam pengobatan dermatitis atopik dan DA dimainkan oleh pencegahan: mengikuti diet, gaya hidup sehat, perawatan di rumah yang tepat, prosedur kebersihan, dll. Tugas utama adalah untuk mencegah kontak langsung pasien dengan alergen, bahkan selama remisi.

Dermatitis atopik adalah penyakit alergi paling umum pada anak-anak. Ini dapat dianggap sebagai pertanda asma bronkial. Studi mengkonfirmasi bahwa dermatitis atopik memprovokasi perkembangan asma bronkial.

Saat ini, jumlah pasien dengan bentuk alergi ganda telah meningkat: kulit dan pernapasan. Bukan tempat terakhir di antara mereka ditempati oleh pasien yang menggabungkan asma bronkial dan dermatitis atopik. Penyakit ini disebut dermorespiratory syndrome (DLS). Penyakit ini ditandai oleh peradangan alergi pada kulit dan selaput lendir saluran pernapasan. Penyakit ini sangat sulit dengan eksaserbasi yang sering..

Gambaran dermatitis atopik dan asma bronkial pada anak-anak adalah peningkatan jumlah alergen dan keanekaragamannya, yang mengarah pada perjalanan penyakit yang parah dengan kekambuhan yang sering.

Klinik penyakit ini tergantung pada usia anak dan perubahan pada kulit dan bronkus. Pada bayi, ini adalah eksim dan pembengkakan selaput lendir bronkus. Pada anak yang lebih besar, ruam kulit, kejang otot bronkus dan perubahan sklerotik pada dinding bronkus.

Bayi yang prematur atau dengan sindrom retardasi pertumbuhan intrauterin lebih cenderung menderita DLS. Pada tahun pertama kehidupan, mereka ditandai dengan seringnya pneumonia dan bronkitis.

Sangat sulit untuk merawat anak-anak dengan dermatitis atopik dan DA. Obat-obatan harus dipilih sehingga dapat membantu kedua penyakit dan menghentikan manifestasi akut dari dermatitis atopik dan DA.

Dermatitis atopik dan asma alergi

Dengan bantuan pencegahan tepat waktu, dermatitis atopik pada anak-anak dapat dicegah. Setidaknya dua uji klinis menunjukkan ini - PREVENTIA dan ETAC, yang hasilnya baru-baru ini dipublikasikan. Mereka menyarankan bahwa penggunaan antihistamin, seperti loratadine, dapat mencegah atau setidaknya mengurangi penyebaran dermatitis atopik dan konversi menjadi rhinitis alergi dan asma alergi. Ini adalah subjek wawancara dengan Prof. Enno Christoffers (Kiel) pada Kongres Internasional Pernafasan ke-9 2000 di New York.

- Kelompok risiko tinggi untuk dermatitis atopik termasuk anak-anak muda yang tidak hanya menderita eksim atopik, tetapi juga peka terhadap serbuk sari atau alergen alergi. Diyakini bahwa 50-60% dari mereka nantinya dapat mengembangkan asma. Apa, menurut pendapat Anda, dari sudut pandang dokter kulit adalah peluang untuk mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan asma di masa depan dengan bantuan profilaksis tepat waktu dengan antihistamin yang sesuai.?

- Pada prinsipnya, dari sudut pandang patofisiologi, apa yang terjadi pada kulit seseorang terjadi baik di epitel bronkial, dan di paru-paru, dan umumnya di seluruh sistem bronkial. Ini berarti bahwa mekanisme peradangan dengan pelepasan mediator yang sangat aktif bekerja pada kulit dan juga pada epitel bronkial. Ini disebabkan oleh fakta bahwa sistem perlindungan yang dikembangkan dengan baik bekerja di sini, yang menyebabkan kulit dan bronkus pada kedua organ, penyakit dan disregulasi..

- Bisakah faktor-faktor penyebab penyakit dikatakan identik atau masih ada perbedaan? Misalnya, dalam eksim atopik parameter lain yang terlibat dibandingkan dengan rinitis alergi atau asma alergi.?

- Sangat sulit untuk menjawab pertanyaan ini. Setidaknya ketika Anda berhadapan dengan sistem bronkial, Anda bisa mengatakan secara akurat ketika ada penyakit alergi. Kami dapat mengidentifikasi, membuktikan, dan menjelaskan mekanisme yang menyebabkan serangan..

Eksim atopik adalah kasus khusus. Seringkali kita tidak tahu alergen penyebabnya, kita tidak dapat menentukannya, tetapi meskipun demikian, karena ada eksim atopik. Karena itu, sangat sulit untuk menafsirkan dan menjelaskan hubungan tersebut.

Selain itu, ada situasi khusus dengan eksim atopik. Ada kemungkinan bahwa kita mengambil berbagai penyakit atau berbagai bentuk penyakit, seolah-olah mencampurkannya dan disebut eksim atopik. Namun demikian, mekanisme yang mengarah pada pengembangan eksim atopik identik dengan mekanisme yang menyebabkan asma alergi di paru-paru. Oleh karena itu, baik penyakit yang satu maupun yang lain memiliki prinsip yang sama: baik pada kulit maupun dalam sistem bronkial, pengobatan harus dimulai sedini mungkin. Tugas utama adalah untuk mencegah "goyangan" mekanisme patofisiologis penyakit dan memastikan stabilisasi. Bagaimanapun, apa yang disebut "paru-paru hipelergik" atau sistem bronkial hipersensitif adalah hasil dari iritasi yang berkepanjangan dan paparan antigen yang berkepanjangan..

- Dan mekanisme ini dapat ditekan, misalnya, dengan memberikan antihistamin.?

- Eksim atopik memiliki kecenderungan yang jelas untuk kambuh, dan oleh karena itu dianjurkan untuk mengobati anak-anak dan orang dewasa untuk waktu yang cukup lama, dengan antihistamin yang dirancang khusus untuk indikasi ini. Ini, khususnya, termasuk loratadine. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah belajar untuk lebih memahami mekanisme kerja obat. Jadi, sebelumnya kami mengasumsikan bahwa salah satu mekanisme kerja obat ini menghalangi pelepasan histamin.

Namun, sekarang jelas bahwa antihistamin memiliki banyak efek. Mereka termasuk efek anti-inflamasi yang jelas, yaitu pelepasan mediator diblokir. Reseptor tidak lagi berekspresi, dan dengan demikian mekanisme peradangan yang kompleks dapat dipengaruhi, seolah-olah, dari sudut yang berbeda. Jelas, ini menjelaskan hasil yang menggembirakan dari uji klinis multicenter besar. Mereka mengkonfirmasi efektivitas antihistamin loratadine dengan penggunaan jangka panjang untuk mencegah perkembangan gejala dermatitis atopik.

Sindrom atopik berat. Asma bronkial dan dermatitis atopik adalah dua cerita dengan satu karakter utama. Kongres Interdisipliner Internasional ke-15 tentang Alergi dan Imunologi. Simposium Satelit Sanofi

  • KATA KUNCI: sindrom atopik, asma, dermatitis, penyakit Crohn, psoriasis, diabetes, sarkoidosis, radang sendi, rangkap dua

Mengapa Anda perlu mengingat hubungan asma bronkial yang parah dan dermatitis atopik

Simposium dibuka oleh wakil direktur dan kepala dokter FSBI "SSC Institute of Immunology" dari FMBA Rusia, MD, profesor Natalya Ivanovna Ilyina. Dia mencatat bahwa dalam praktik klinis modern, sekelompok pasien dengan patologi gabungan - adanya asma bronkial (BA) dan dermatitis atopik umum (AT) memerlukan pendekatan terapi khusus dan beban farmakologis yang tinggi.

Berkat keberhasilan biologi molekuler dan fundamental, penguraian mekanisme patofisiologis sejumlah penyakit, istilah baru telah muncul "penyakit radang yang dimediasi kekebalan" (IOVZ). IOVZ dipahami sebagai sekelompok penyakit yang ditandai dengan gangguan regulasi imun, pembentukan peradangan kronis, dan kerusakan jaringan. Penyakit yang berhubungan dengan limfosit T - penolong tipe pertama (Th1) dan penolong tipe kedua (Th2), dan penyakit yang berhubungan dengan sitokin inflamasi lainnya dibedakan. Penyakit yang terkait dengan Th1 termasuk penyakit Crohn, psoriasis, diabetes mellitus tipe 1, sarkoidosis, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, lupus erythematosus sistemik, arteritis sel raksasa, uveitis, dan penyakit yang berkaitan dengan Th2 - AD, alergi, fibrosis paru, kolitis ulserativa, dll. Pada gilirannya, perkembangan penyakit paru obstruktif kronik, osteoartritis, dikaitkan dengan sitokin inflamasi.

Seperti yang Anda ketahui, peradangan akut adalah reaksi alami tubuh terhadap pengenalan patogen atau alergen, yang bertujuan menghilangkannya. Jika karena satu dan lain hal patogen tidak dihilangkan, peradangan berlanjut, tubuh berhenti mengenali proteinnya sendiri. Dalam hal ini, IOVZ kronis berkembang, ditandai oleh ekspresi berlebih dari sitokin proinflamasi. Sifat pelanggaran regulasi sitokin mungkin merupakan ciri khas dari proses patologis yang terpisah.

Konsep mengembangkan IOVZ sangat penting. Pemahaman bahwa penyakit yang tidak berhubungan secara eksternal dapat memiliki etiologi yang sama dan mekanisme seluler-molekuler dihimbau untuk secara radikal mengubah strategi terapi. Saat ini, konsep baru muncul dalam pengobatan IOVZ, berdasarkan pada:

  • memblokir sitokin kunci;
  • menekan migrasi atau aktivasi sel T patogenetik dan sel imun lainnya;
  • mengubah arah diferensiasi subclone sel T tertentu menggunakan antibodi monoklonal, protein rekombinan, oligonukleotida dan jenis obat lain. Antibodi monoklonal, mengikat target molekul spesifik, memblokir protein efektor atau reseptor sel.

Produksi produk biologis didasarkan pada proses biologis. Obat-obatan dibagi menjadi tiga jenis:

  • zat yang hampir identik dengan protein pensinyalan tubuh kunci, seperti insulin, erythropoietin, hormon pertumbuhan;
  • antibodi monoklonal, mirip dengan antibodi yang digunakan oleh sistem kekebalan tubuh mereka sendiri, tetapi strukturnya dirancang khusus untuk meniru atau memblokir zat tertentu dari tubuh atau bekerja pada sel-sel jenis tertentu;
  • reseptor yang meniru fungsi biologis dari reseptor yang ada di dalam tubuh.

Berbicara tentang farmakokinetik dan sifat farmakologis dari obat ini, perlu dicatat selektivitasnya yang tinggi dan sejumlah kecil efek samping. Pengalaman menggunakan antibodi monoklonal yang ada dan terdaftar dalam kasus rinitis alergi, asma dan AD menunjukkan bahwa mereka cukup aman dengan efisiensi tinggi. Dupilumab adalah antibodi monoklonal rekombinan yang identik dengan manusia yang menghalangi pensinyalan interleukin (IL) 4 dan IL-13 dengan pengikatan spesifik pada subunit alfa dari reseptor interleukin 4 (IL-4Rα), umum untuk kompleks reseptor IL-4 dan IL-13.

Dalam uji klinis fase III, kemanjuran dan keamanan obat dupilumab yang tinggi pada AD dan AD pada anak-anak dan orang dewasa dikonfirmasi..

Profesor N.I. Ilyina menekankan bahwa uji klinis metode terapi biologis, khususnya, dupilumab, dalam AD dan AD sedang berlangsung. Tetapi hari ini dapat diperdebatkan bahwa pilihan terapi baru memberikan peluang tidak hanya secara lokal, tetapi juga untuk secara sistematis mempengaruhi peradangan alergi..

Sebuah terobosan dalam pengobatan dermatitis atopik - kemanjuran jangka panjang dan keamanan dupilumab

Menurut kepala Departemen Alergi dan Imunopatologi Kulit FSBI "SSC Institute of Immunology" FMBA Rusia, MD, profesor Elena Sergeevna FEDENKO, 30% dari populasi dunia menderita penyakit alergi. Pertama-tama, itu AD, penyakit kulit, khususnya ATD, alergi makanan, anafilaksis, rinosinusitis polip 1. Perkembangan penyakit ini didasarkan pada mekanisme patofisiologis tunggal, yaitu, peradangan kekebalan yang dimediasi Th2. Peran kunci dalam peradangan Th2 dimainkan oleh sitokin IL-4 dan IL-13 2.

Dermatitis atopik adalah penyakit multifaktorial, yang didasarkan pada kecenderungan genetik terhadap penyakit alergi, mekanisme imun kompleks untuk pengembangan peradangan pada organ target - kulit dan ditandai dengan manifestasi klinis yang khas dalam bentuk ruam, xerosis 3.

ATD disertai dengan gatal-gatal kulit yang parah. Dalam bentuk penyakit yang parah, infeksi sekunder berkembang - bakteri, jamur atau virus. Menurut statistik dunia, 15-30% populasi anak menderita AT, 2-10% dari orang dewasa. 15% pasien dengan DA adalah pasien dengan penyakit yang sangat parah.

Tergantung pada usia, beberapa fenotipe DA dibedakan: bayi (tiga bulan - dua tahun), anak-anak (2-12 tahun), remaja dan dewasa (12 tahun ke atas). Dalam hal keparahan, AT dibagi menjadi ringan, sedang, berat dan sangat parah. Ada AtD yang alergi, tidak alergi dan autoimun. Ini mungkin terkait dengan manifestasi pernapasan seperti rinitis alergi, asma, dan alergi makanan..

Saat ini, tidak ada yang meragukan bahwa AD adalah penyakit sistemik kronis yang berkembang dengan latar belakang aktivasi sistem kekebalan tubuh. Pada 46% pasien AD, ada penyakit alergi lain, khususnya rinitis alergi dan AD. Selain itu, pasien dengan DA sering memiliki penyakit yang menyertai organ dan sistem lain (saluran pencernaan, sistem kardiovaskular) 4.

Infeksi pada pasien dengan DA sering menjadi lebih umum dan lebih sulit daripada pada orang sehat. Menurut sebuah penelitian Amerika, pada orang dewasa dengan AD ada peningkatan risiko infeksi kulit, pernapasan, dan sistemik5. Selain itu, pada pasien dengan DA, infeksi herpes, erysipelas, dan virus herpes simpleks sering terdeteksi. Di antara infeksi pernafasan, aspergillosis dan TBC pada pasien dengan DA terdeteksi lebih sering daripada populasi lain. ATD dikaitkan dengan pengembangan beberapa infeksi sistemik organ: ensefalitis, endokarditis, artropati infeksi, Staphylococcus aureus yang resisten metisilin, dll. Risiko pengembangan kulit (impetigo, moluskum kontagiosum, virus herpes simpleks, kutil kulit) dan sistemik (otitis media, pneumonia, streptokokus) pasien dengan AD dengan rinitis alergi bersamaan dan AD hampir dua kali lebih tinggi daripada pasien tanpa penyakit yang menyertai.

Data terbaru dari studi populasi menunjukkan bahwa AD parah dikaitkan dengan risiko konstan mengembangkan penyakit kardiovaskular, termasuk infark miokard 6.

Seperti diketahui, peran utama dalam patogenesis ATP adalah milik dominasi yang ditentukan secara genetik dari respon imun tipe-Th2. Dengan ATD, limfosit T-T CD4 + di area kulit yang terkena dan tidak terpengaruh secara aktif mengeluarkan sitokin Th2, yang memengaruhi fungsi penghalang epidermis dan berkontribusi pada disregulasi sistem kekebalan. Seperti yang telah dicatat, peningkatan ekspresi sitokin IL-4 dan IL-13 pada epidermis menginduksi perkembangan peradangan alergi yang parah dan gejala utama AtD..

Saat ini, tiga konsep utama pengobatan AD dipertimbangkan:

  • peningkatan resistensi terhadap antigen spesifik;
  • penindasan respon imun yang diarahkan Th2;
  • paparan target spesifik yang terlibat dalam pengembangan peradangan.

Profesor E.S. Fedenko mencatat bahwa abad XXI. disebut abad pengobatan yang dipersonalisasi, prinsip utamanya adalah untuk mengobati bukan penyakit, tetapi pasien. Terapi yang ditargetkan ditujukan pada mekanisme imunopatogenetik tertentu dari penyakit. Target terapi yang ditargetkan termasuk proses patogenetik, protein, molekul, sinyal, pembentukan yang dimungkinkan dengan memperluas pengetahuan tentang mekanisme molekuler pengembangan penyakit..

Dupilumab menjadi obat biologis bertarget pertama di dunia untuk pengobatan AD - obat ini disetujui di AS dan Uni Eropa pada 2017, dan juga terdaftar pada 4 April 2019 di Rusia.

Dupilumab (Dupixent®) adalah antibodi monoklonal rekombinan yang identik dengan manusia yang memblokir subunit alfa dari reseptor IL-4, yang umum untuk reseptor IL-4 dan IL-13. Akibatnya, transmisi sinyal di sepanjang jalur JAK / STAT (Janus Kinase / Transduser Sinyal dan Aktivator Transkripsi) terganggu dan ekspresi sebagian besar gen yang terlibat dalam patogenesis ATP ditangguhkan..

Dupixent® diberikan secara subkutan. Dosis yang dianjurkan pada pasien dewasa dengan DA: dosis awal adalah 600 mg (dua suntikan 300 mg), kemudian 300 mg setiap dua minggu. Tergantung pada respon terapeutik individu, adalah mungkin untuk meningkatkan frekuensi pemberian hingga 300 mg per minggu. Keuntungan dari Dupixent® adalah kemudahan penggunaan. Solusi hipodermik ditempatkan dalam jarum suntik yang siap digunakan.

Saat ini, implementasi program uji klinis fase III untuk penggunaan dupilumab pada anak-anak dan orang dewasa dengan AD sedang berlangsung. Penelitian ini selesai pada anak-anak dengan AD pada usia 12-18 tahun. Ada pilihan pasien berusia enam bulan hingga enam tahun, 6-12 tahun, dari enam bulan hingga 18 tahun untuk berpartisipasi dalam tiga studi. Studi yang melibatkan pasien dewasa dengan AD sedang sampai berat sekarang lengkap.

Kemanjuran dan keamanan Dupixent® pada pasien dengan AD dievaluasi dalam penelitian skala besar 52 minggu CHRONOS 7. Itu termasuk 740 pasien dengan AD sedang dan berat yang tidak terkendali. Pasien diacak menjadi tiga kelompok. Pasien dari kelompok pertama menerima plasebo sekali seminggu, pasien dari kedua - dupilumab 300 mg setiap dua minggu, ketiga - dupilumab 300 mg sekali seminggu. Selama penelitian, pasien dari semua kelompok diizinkan untuk menggunakan glukokortikosteroid topikal (THC). Obat topikal aktivitas sedang dioleskan sekali sehari pada area perubahan kulit aktif, dan THC aktivitas rendah diaplikasikan pada area sensitif. Ketika mencapai kontrol gejala AtD, GCS topikal aktivitas rendah direkomendasikan untuk digunakan sekali sehari selama tujuh hari, diikuti dengan pembatalan. Ketika gejala meningkat, terapi darurat THCS aktivitas tinggi atau super atau terapi sistemik dilakukan.

Awalnya, sebagian besar pasien yang termasuk dalam studi CHRONOS memiliki penyakit alergi yang terjadi bersamaan. Dalam semua kelompok, 37-41% pasien dengan AD mengalami AD. Selain itu, pasien memiliki alergi makanan, rinitis alergi, rinokonjungtivitis alergi, urtikaria, rinosinusitis kronis, polip hidung.

Hasil penelitian menunjukkan kemanjuran dan keamanan terapi dengan dupilumab dalam kombinasi dengan THC. Peningkatan signifikan dan persisten dalam frekuensi respon terhadap terapi dupilumab menurut skala IGA (Investigator's Global Assessment) telah dicatat. Setelah 16 minggu pengobatan dengan dupilumab, pembersihan kulit lengkap atau sebagian dicatat pada pasien dengan DA. Efeknya bertahan selama periode penggunaan narkoba (Gbr. 1).

Penggunaan dupilumab dikaitkan dengan peningkatan yang lebih sering dalam EASI (Eksim Penilaian Keparahan Indeks) dari 75% (EASI-75) pada minggu ke 16 dan 52 terapi. Peningkatan terus-menerus dalam frekuensi pencapaian skor EASI oleh 50/75/90 ditunjukkan selama 52 minggu pengobatan dengan dupilumab (Gbr. 2).

Terhadap latar belakang terapi dengan Dupilumab, penurunan intensitas gatal-gatal kulit dicatat menurut skala NRS (Numeric Rating Scale) yang sudah ada di minggu kedua pengobatan. Timbulnya efek terapi dupilumab cepat, dan dinamika positif bertahan selama periode pengamatan (Gbr. 3).

Dupilumab memiliki efek positif pada pemulihan penghalang epidermis selama 16 minggu. Dalam 52 minggu, lebih sedikit pasien yang menerima dupilumab membutuhkan perawatan darurat dibandingkan dengan pasien yang menggunakan plasebo. Toleransi dupilumab baik, profil keamanan, yang dievaluasi lebih dari 52 minggu, sesuai dengan profil keselamatan selama periode 16 minggu..

Dengan demikian, terapi dengan dupilumab pada pasien dewasa dengan AtD sedang hingga berat berkontribusi pada penurunan yang cepat dan stabil dalam keparahan gejala, serta peningkatan yang signifikan dalam kualitas hidup. Setelah 16 minggu, titik akhir primer yang setara (skor IGA (0,1) dan EASI-75) dicapai dengan menggunakan kedua rejimen dosis. Penurunan gatal yang signifikan, serta gejala kecemasan dan depresi, telah dilaporkan. Efektivitas obat tetap selama periode pengobatan 52 minggu. Data yang diperoleh menunjukkan kemanjuran tinggi dan toleransi yang baik dari dupilumab pada pasien dengan AD sedang sampai berat.

Untuk meringkas, Profesor E.S. Fedenko menekankan bahwa Dupilumab secara radikal mengubah konsep kontrol jangka panjang AD, membuka era baru terapi bertarget efektif dan aman dermatitis sedang dan berat dan asma berat.

Bagaimana membantu pasien parah dengan dermatitis atopik tanpa adanya respons terhadap imunosupresan

Topik perawatan pasien dengan AD yang parah diteruskan oleh peneliti senior di Departemen Alergologi dan Imunopatologi Kulit FSBI "SSC Institute of Immunology" FMBA Rusia, Ph.D. Olga Guryevna ELISYUTINA. Menurutnya, dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan insidensi bentuk parah DA yang resisten terhadap terapi standar. Hasil studi epidemiologi menunjukkan bahwa proporsi pasien tersebut terus meningkat, hampir 50% pasien dengan AD mengalami perjalanan penyakit sedang dan berat..

Dermatitis atopik mempengaruhi semua area aktivitas dan kualitas hidup. Nyeri terus menerus, gatal, gangguan tidur, dan depresi dapat menemani pasien sepanjang hidup mereka. Saat ini, konsep pengobatan bertahap AD diadopsi. Pilihan terapi tergantung pada tingkat keparahan, durasi AD dan terapi yang ditentukan..

Perjalanan yang parah dari AD membutuhkan terapi sistemik. Menurut konsensus rekomendasi internasional dari Asosiasi Eropa Dermatovenerologis, yang diadopsi pada 2018, dalam kasus dermatitis atopik yang parah, diindikasikan terapi imunosupresif sistemik: cyclosporin A, kortikosteroid sistemik. Terapi PUVA 10 juga dilakukan pada tahap perawatan ini. Penggunaan obat-obatan yang tidak terdaftar di Rusia juga dianjurkan. Menurut peneliti Perancis, hanya 42% pasien dengan AD, sedang hingga berat, menerima terapi sistemik selama 14 tahun masa tindak lanjut. Hanya agen topikal yang menerima 58% pasien. Dalam kedua kasus, kontrol gejala AD tidak cukup.

Menurut peneliti Eropa, pasien dengan DA sering menerima terapi sistemik dengan cyclosporin A (80%), kortikosteroid oral hanya pada 7% kasus, imunosupresan lain digunakan di luar indikasi pada 13% kasus 12.

Karena efek anti-inflamasi dan imunosupresif, kortikosteroid sistemik banyak digunakan pada penyakit kulit. Namun, penggunaan kortikosteroid oral pada pasien dengan AD terbatas, karena efektivitas dan keamanan pengobatan sistemik AD tidak cukup terbukti dalam uji klinis. Durasi yang direkomendasikan dari terapi nadi AD dengan GCS oral adalah 2-4 hari, dengan pengurangan dosis - 2-4 minggu. Penghentian kortikosteroid sistemik sering disertai dengan kekambuhan penyakit. Dengan pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid sistemik oral, risiko efek samping yang tidak diinginkan, seperti glaukoma, diabetes, hipertensi, osteoporosis, sindrom Cushing, tukak lambung, meningkat 13, 14.

Siklosporin A dianggap sebagai obat lini pertama pada pasien dengan DA yang diindikasikan untuk terapi sistemik. Ini adalah satu-satunya obat imunosupresif yang disetujui di Rusia dan Eropa untuk perawatan pasien dengan DA. Jangka waktu penggunaan siklosporin A yang direkomendasikan adalah 3-6 bulan, dalam beberapa kasus hingga dua tahun. Namun, penggunaan siklosporin A sering disertai dengan perkembangan efek samping yang serius. Menurut berbagai sumber, 14-21% pasien menghentikan pengobatan karena efek samping. Nefrotoksisitas, hipertensi, tremor, sakit kepala, parestesia, mual, diare, mialgia sering terjadi, keseimbangan elektrolit terganggu 10. Dalam hal ini, penggunaan siklosporin A membutuhkan pemantauan parameter laboratorium, termasuk toksisitas spesifik organ 15.

Dalam beberapa kasus, terapi siklosporin A tidak efektif. Itu menunjukkan bahwa 7-13% pasien dengan AD menghentikan pengobatan dengan siklosporin karena tidak adanya atau tanggapan yang tidak memadai terhadap terapi 16.

Dengan demikian, penggunaan siklosporin terbatas, di satu sisi, oleh kontraindikasi yang berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal dan hipertensi arteri, dan di sisi lain, dengan efek terapi jangka pendek. Dalam hampir setengah dari kasus, dua minggu setelah akhir terapi siklosporin A, kekambuhan penyakit diamati..

Terapi sistemik harus digunakan sampai efeknya tercapai, tetapi tidak lebih dari enam bulan. Saat ini tidak ada konsensus tentang urutan penggunaan obat sistemik, dosis awal dan penghentian pengobatan. Saat menggunakan terapi sistemik, pemantauan parameter laboratorium dan penilaian berkala terhadap prevalensi dan keparahan penyakit diperlukan.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada kontrol yang tidak memadai dari penyakit pada pasien dengan AD sedang hingga berat. Jadi, menerbitkan data dari para peneliti Amerika yang menganalisis pekerjaan lebih dari 200 dokter dan mengamati lebih dari 1000 pasien dengan AD. Kontrol AD ​​yang tidak memuaskan pada pasien dengan perjalanan sedang dan berat, menurut dokter, terdaftar pada 58,7% kasus, memuaskan - hanya pada 41,3% kasus. Pada saat yang sama, data survei berbeda sehubungan dengan ATD sedang hingga berat. ATD sedang dikontrol pada 62,2% kasus, ATD parah tidak terkontrol pada 76,6% kasus. Para peneliti juga mengevaluasi pengendalian penyakit tergantung pada jenis terapi sistemik, menurut dokter. Dalam 83,4% kasus pengobatan dengan kortikosteroid sistemik, hasil yang memuaskan tidak tercapai. Sehubungan dengan penggunaan agen imunosupresif sistemik, kontrol ATP yang tidak memuaskan adalah 53,4% 18.

Pembicara menyajikan kasus klinis AD parah. Seorang pasien berusia 29 tahun dengan kursus AD yang persisten dari usia tiga bulan, dengan periode remisi relatif jangka pendek di musim panas. Masa remisi relatif adalah 10 hingga 17 tahun. Setelah 17 tahun, perjalanan penyakit memburuk dengan tajam, kambuh pioderma terjadi. Pasien dirawat di rumah sakit beberapa kali (hingga enam kali setahun), menerima kursus kortikosteroid sistemik (parenteral, oral), terapi antibakteri sistemik, terapi eksternal dengan kortikosteroid topikal, emolien dengan efek jangka pendek. Pada usia lima tahun, alergi makanan diamati, dari lima tahun - serangan sesak nafas. Perjalanan yang parah dari AD dan adanya penyakit alergi yang menyertai menjadi dasar untuk menetapkan kelompok disabilitas pada pasien di masa kanak-kanak. Diagnosis AD dan alergi rhinoconjunctivitis adalah tujuh tahun. Penyakit lain termasuk infeksi kulit berulang yang bersamaan, pioderma, infeksi virus herpes, gastritis kronis, diskinesia bilier, tonsilitis kronis.

Di bawah pengawasan spesialis FSBI "SSC Institute of Immunology" pasien berusia 21 tahun. Saat masuk, kerusakan kulit yang luas, eksim, infiltrasi, gangguan tidur, depresi, tingginya kadar total imunoglobulin E, eosinofilia, sensitisasi polivalen dicatat. Terapi eksternal terindikasi, emolien, THC, agen kombinasi, inhibitor kalsineurin topikal. Terapi sistemik dilakukan dengan berbagai metode, termasuk plasmapheresis. Imunoterapi spesifik alergen (ASIT) dengan tungau debu rumah adalah efek positif. Remisi penyakit berlangsung selama dua bulan. Pada 2013, pasien menjalani terapi PUVA - tanpa efek. Pada tahun yang sama, pasien menerima siklosporin A dengan dosis 2,7 mg / kg selama dua minggu, tetapi dengan latar belakang asupannya mengalami efek samping yang parah (sakit kepala hebat yang tidak terkontrol, mual, muntah, eksaserbasi infeksi virus herpes). Dosis siklosporin dikurangi menjadi 0,5 mg / kg selama empat bulan - tanpa efek. Setelah penghentian total obat, eksaserbasi ATD yang parah diamati. Pasien secara mandiri menggunakan GCS untuk meringankan kondisi tersebut. Pada 2014–2016 ada gelombang seperti AD, dengan eksaserbasi parah hingga delapan kali setahun. Pasien menerima perawatan di rumah sakit untuk pioderma dan memburuknya jalannya AtD.

Kasus klinis ini jelas menunjukkan kesulitan dalam mencapai kontrol AD ​​parah. Dalam situasi yang sama, terapi biologis yang ditargetkan dapat digunakan..

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian khusus para peneliti telah difokuskan pada obat biologis yang ditargetkan Dupilumab, yang dapat bertindak pada tautan kunci dalam patogenesis AtD..

Pasien dengan DA parah, resisten terhadap terapi standar, juga berpartisipasi dalam program ekstensif studi klinis dupilumab..

Dalam satu studi CAFE fase III, 325 pasien dengan AD sedang hingga berat dan berbagai penyakit bersamaan, dengan terbukti tidak efektifnya terapi sistemik, 19 ikut serta. Para peneliti membandingkan kemanjuran dupilumab dan plasebo dengan penggunaan kombinasi THC pada pasien dewasa dengan AD, di mana pemberian oral cyclosporin A tidak memberikan kontrol yang memadai terhadap penyakit, yang tidak menoleransi atau karena pengobatan tersebut tidak direkomendasikan untuk alasan medis. Pasien diacak untuk kelompok plasebo, Dupilumab 300 mg seminggu sekali dan Dupilumab 300 mg setiap dua minggu. Pasien dari semua kelompok menerima THC. Masa pengobatan adalah 16 minggu. Perlu dicatat bahwa penelitian ini melibatkan pasien parah dengan gatal-gatal yang melemahkan, berbagai kondisi alergi komorbiditas, termasuk alergi makanan, konjungtivitis alergi, AD. Ketika mengevaluasi efektivitas dupilumab, titik akhir utama dari penelitian ini adalah peningkatan EASI-75 pada minggu ke 16 pengobatan. Itu dicapai pada 62,6% pasien yang menerima dupilumab setiap dua minggu, dan 59,1% pasien yang menggunakan obat itu seminggu sekali. Pada kelompok plasebo, efek yang sama tidak ada (Gbr. 4).

Selama 16 minggu, peningkatan yang signifikan dalam SCORAD diamati pada kelompok pasien yang menerima Dupilumab (SCORing Atopic Dermatitis - penilaian komprehensif dari gejala dan manifestasi AtD). Selain itu, selama terapi, peningkatan cepat dan signifikan dalam skor puncak NRS gatal dicatat dalam 16 minggu.

Efektivitas terapi pada pasien dengan AD dinilai berdasarkan skala POEM (Patient-Oriented Eczema Measure), kualitas hidup - menggunakan Indeks Kualitas Hidup dermatologis DLQI (Indeks Kualitas Hidup Dermatologi), skala kecemasan dan depresi HADS (Skala Kecemasan Rumah Sakit dan Skala Depresi). Untuk semua indikator ini, peningkatan signifikan dicapai pada kelompok pasien yang menerima dupilumab (Gbr. 5).

Kesimpulannya, O.G. Elisyutina mencatat bahwa penampilan obat biologis yang ditargetkan Dupilumab memungkinkan untuk mempercepat pencapaian remisi penyakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan AtD parah..

Sindrom atopik yang parah pada remaja

Sebagai wakil direktur Lembaga Penelitian Pediatri untuk karya ilmiah dari Pusat Penelitian Medis Nasional Lembaga Anggaran Negara Federal untuk Kesehatan Anak dari Kementerian Kesehatan Rusia, Ph.D. Elena Aleksandrovna VISHNEVA, gabungan manifestasi dari alergi kulit dan pernapasan pada anak-anak, yang disajikan dalam bentuk ATP dan AD pada pasien yang sama, sebelumnya ditetapkan sebagai sindrom pernapasan dermatores dalam praktik seorang ahli alergi. Istilah ini bukan bagian dari klasifikasi resmi penyakit. Namun, dalam struktur morbiditas, itu adalah kombinasi dari manifestasi alergi dan pernapasan pada satu pasien yang berjumlah 35-40%..

Fenotipe atopik, yang ditandai oleh manifestasi pernafasan dermatores, terbentuk pada anak-anak sejak tahun-tahun pertama kehidupan. Pada saat yang sama, AT seringkali merupakan yang pertama berkembang, sebelum perkembangan AD. Kecenderungan turun-temurun untuk penyakit alergi diamati pada 63,8-70% anak-anak tersebut. Salah satu ciri dari sindrom dermatorespirasi pada anak-anak adalah ekspansi cepat dari alergen yang secara etiologis signifikan dengan pembentukan sensitisasi multivalen terhadap sekelompok besar alergen yang berbeda, yang juga menentukan perjalanan berulang terus-menerus dari fenotip ini..

Seperti yang Anda ketahui, endotipe terdiri dari karakteristik patofisiologi dan manifestasi langsung fenotip, yang terbentuk di bawah interaksi faktor genetik dan faktor lingkungan. Tingkat keparahan perjalanan AD dipengaruhi oleh usia timbulnya penyakit, adanya kondisi alergi komorbiditas multimorbiditas - bersamaan, serta tingkat perkembangan penyakit.

Faktor-faktor risiko utama untuk pengembangan DA parah dianggap sebagai awal timbulnya penyakit, hereditas yang diperparah, terutama pada kedua orang tua, polisensitisasi, adanya mutasi filaggrin dan faktor lingkungan. AD dengan debut di masa kanak-kanak ditandai dengan pelanggaran fungsi penghalang kulit. Akibatnya, pengaruh faktor lingkungan (alergen) dan aktivasi sistem imunitas bawaan 20. Aktivasi limfosit T2 mempromosikan pengembangan peradangan T2 aktif pada kulit. Pada DA, pada orang dewasa, cacat pada penghalang kulit dan aktivasi sistemik dari respon imun juga menyebabkan peradangan kronis 21. Aktivasi limfosit-T terjadi baik secara lokal - di kulit, dan secara sistemik. Ini mengaktifkan limfosit Th2 dan limfosit T tambahan, seperti limfosit T-CD8 + dan limfosit Th22..

Dengan demikian, peran fungsional T2-sitokin dalam berbagai penyakit alergi tidak diragukan lagi. IL-4, IL-5 dan IL-13 secara aktif terlibat dalam peradangan T2 dan diferensiasi T-limfosit. Selain itu, sel mast terlibat dalam proses ini, yang diaktifkan di bawah pengaruh IgE. Seperti yang telah dicatat, peradangan T2 adalah dasar dari patogenesis berbagai penyakit alergi, seperti DA, rinosinusitis polip kronis, AD, rinitis alergi. Terbukti bahwa anak-anak dengan DA memiliki risiko yang sangat tinggi terkena DA dibandingkan dengan anak-anak tanpa AD. Pada gilirannya, pasien dengan asma persisten yang tidak terkontrol memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit berdasarkan peradangan T2.

Peradangan T2 pada asma ditandai oleh kelebihan produksi lendir, kontraksi otot polos bronkus, obstruksi bronkial, hiperresponsivitas jalan napas, dan mengi berulang. Patogenesis AD, rinitis alergi, dan AD dapat didasarkan pada respons imun yang bergantung pada T2 atau independen T2..

Saat ini, prevalensi gejala AD di kalangan anak-anak dan remaja berusia 13-14 tetap pada tingkat yang cukup tinggi. Prevalensi yang tersebar luas adalah salah satu faktor penentu beban sosial ekonomi AD. Pada saat yang sama, beban asma masa kanak-kanak terdiri dari biaya langsung dan tidak langsung, biaya tidak berwujud. Biaya langsung termasuk kunjungan rawat jalan, perawatan medis darurat, rawat inap, diagnostik, dan perawatan, biaya tidak langsung termasuk hilangnya produktivitas, hari-hari yang hilang di tempat kerja dan sekolah. Pengeluaran tidak berwujud meliputi penurunan kualitas hidup, keterbatasan aktivitas fisik, kinerja sekolah.

Selain itu, beratnya beban ekonomi yang serius adalah karena jumlah tahun kehidupan yang hilang karena AD.

Menurut penelitian, pada 2015 lebih dari 358 juta orang menderita di dunia BA. Asma menyebabkan hilangnya 26,2 juta tahun DALY (Disability Adjusted Life Year - tahun kehidupan berubah atau hilang karena cacat), yang merupakan 1,1% dari total beban semua penyakit pada tahun 2015. Jadi, tahun-tahun kehidupan hilang karena kondisi kesehatan, menyumbang 60% dari DALY 25.

Menurut pembicara, pengenalan rekomendasi klinis dapat menghemat persentase tertentu dari biaya perawatan kesehatan untuk perawatan pasien dengan DA. Jadi, di Finlandia, total biaya tahunan untuk mengobati AD telah menurun setelah pelaksanaan Program Asma Nasional. Itu mungkin untuk mengurangi biaya dengan mencapai kontrol pada pasien dengan AD persisten, mengurangi jumlah rawat inap dan kebutuhan untuk perawatan khusus, jumlah kunjungan rawat jalan dan permintaan awal untuk perawatan medis 26. Namun, terlepas dari pengobatan, pada banyak pasien DA tetap tidak terkendali. Sebuah penelitian REALIZE pada populasi orang dewasa dari 11 negara Eropa pada kelompok pasien dengan DA yang menerima terapi sesuai dengan Strategi Global untuk Perawatan dan Pencegahan AD (GINA) menunjukkan bahwa 80% pasien tidak mencapai kontrol penuh terhadap penyakit 27.

Asma persisten yang tidak terkontrol merupakan beban ekonomi terbesar. Di Eropa, total biaya per pasien dengan asma yang tidak terkontrol empat kali lebih tinggi daripada biaya untuk asma yang terkontrol.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada sedikit penurunan dalam jumlah kematian pada AD. Masalah yang paling serius masih dipresentasikan oleh pasien dengan AD persisten parah, yang berisiko tinggi kematian. Para peneliti menganalisis kematian akibat asma selama periode 13 tahun di Amerika Serikat. 2535 kematian dicatat dalam populasi anak. Tingkat kematian tertinggi diamati pada anak laki-laki berusia 10-14 tahun, 51% kematian adalah rawat jalan 29.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian akibat AD termasuk perawatan yang tidak memadai dengan GCS inhalasi, meluasnya penggunaan agonis beta-2, pemantauan yang tidak memadai dan pemberian beta-blocker yang tidak tepat dan obat antiinflamasi non-steroid..

Tujuan utama pengobatan AD adalah untuk mengurangi gejala saat ini dan risiko di masa depan. Terapi ditujukan untuk mencapai pengendalian penyakit, patologi yang bersamaan, meningkatkan fungsi paru-paru, kondisi fungsional, dan kualitas hidup pasien. Tujuannya adalah untuk mengurangi jumlah eksaserbasi, kunjungan untuk perawatan medis darurat, frekuensi rawat inap, untuk mencegah dan mengurangi risiko efek terapi yang tidak diinginkan, memperburuk perjalanan penyakit, dan menghilangkan kemungkinan kematian akibat asma..

Menurut manifestasi klinis dan respons terhadap terapi, konsep fenotip menganggap AD sebagai penyakit heterogen. Penentuan berbagai fenotipe asma sangat penting untuk meningkatkan kemampuan terapeutik dan pendekatan pribadi untuk penunjukan terapi yang ditargetkan. Perlu dicatat bahwa mencapai kontrol asma yang optimal adalah proses siklik yang mencakup penilaian tidak hanya dari tingkat keparahan asma, tetapi juga respons terhadap terapi, pemantauan kondisi pasien, penilaian penyakit, dan koreksi pengobatan..

Untuk mencapai efek dan kontrol gejala asma yang optimal dan sedang pada pasien anak-anak dan remaja, obat dupilumab berhasil digunakan.

Menurut studi Liberty Asthma QUEST 30, dupilumab mengurangi timbulnya eksaserbasi parah dan meningkatkan fungsi paru-paru pada remaja dengan asma yang tidak terkontrol dari perjalanan sedang dan berat. Para peneliti mengevaluasi kemanjuran dan keamanan dupilumab pada subkelompok remaja (12-17 tahun) dan orang dewasa (18 tahun dan lebih tua) dengan AD sedang dan berat yang tidak terkontrol. Titik akhir dievaluasi selama periode pengobatan 52 minggu: kejadian tahunan eksaserbasi parah, perubahan nilai pra-bronkodilatasi volume ekspirasi paksa pada detik pertama (FEV1) dari level awal.

Penelitian ini melibatkan sekelompok remaja (107 pasien) dengan AD (usia rata-rata - 14,1 tahun), terutama anak laki-laki. Hampir semua pasien memiliki penyakit alergi yang menyertai: AD, rinitis alergi atau poliposis hidung.

Frekuensi eksaserbasi menurun pada kelompok remaja yang menerima dupilumab 200 mg setiap dua minggu, dan pada kelompok dupilumab 300 mg setiap dua minggu. Ketika mengevaluasi indeks fungsi respirasi eksternal, terlihat bahwa dupilumab meningkatkan FEV1 sudah dalam dua minggu pertama masuk. Seperti pada pasien dewasa, peningkatan FEV1 remaja cepat dan stabil selama 52 minggu masa tindak lanjut. Profil keamanan sebanding antar kelompok. Efek samping yang paling umum adalah infeksi virus tunggal pada saluran pernapasan. Secara umum, dupilumab ditoleransi dengan baik oleh pasien..

Dengan demikian, dupilumab secara statistik meningkatkan fungsi paru secara signifikan dan mengurangi kejadian eksaserbasi parah pada remaja dengan asma sedang dan berat yang tidak terkontrol..

Obat baru yang bekerja pada peradangan T2, dengan efek terapi yang cepat dan toleransi yang baik memungkinkan mengendalikan asma dan alergi yang bersamaan dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup pasien.

Hari ini, obat yang ditargetkan Dupilumab disajikan di pasar farmasi Rusia. Tindakan dupilumab didasarkan pada penghambatan subunit alfa reseptor IL-4, karena sitokin IL-4 dan IL-13 memenuhi fungsi biologis mereka. Pada gilirannya, mereka memainkan peran penting dalam peradangan T2 pada AD dan AD..

Hasil penelitian klinis menunjukkan bahwa penggunaan dupilumab dalam AD dan AD membantu mencapai kontrol penyakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan profil keamanan yang baik..